核心理念：以“ABCDE”为纲，先救命，后治病
急诊工作的首要目标是“稳定生命体征，挽救生命”，所有决策都必须围绕这个核心展开，急诊思维模式的基础是“分诊思维”，即快速判断患者最危险、最紧急的问题是什么，并优先处理。
急诊思维模式的五大核心步骤
这五个步骤构成了一个循环往复、不断评估的过程，适用于每一位进入急诊的患者。
第一步：评估与识别
这是思维的起点,在接触患者的第一时间，就要通过“望、闻、问、切”迅速获取信息，形成一个初步印象。
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“望” (Observation):
- 神志状态： 清醒？嗜睡？昏睡？昏迷？烦躁不安？
- 生命体征： 快速扫一眼监护仪（如果有的话），或通过观察呼吸频率、面色（苍白、潮红、发绀）、皮肤（湿冷、干燥、有无皮疹）来初步判断。
- 体位： 平卧？端坐呼吸（强迫坐位）？蜷缩位？
- 环境： 是否有呕吐物、血迹、药瓶、注射器等？
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“闻” (Auscultation/Observation):
- 呼吸音： 听有无喘鸣、哮鸣音、湿啰音。
- 气味： 有无烂苹果味（糖尿病酮症酸中毒）、酒味、大蒜味（有机磷中毒）。
- 声音： 说话声音嘶哑（可能气道问题）、呻吟声。
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“问” (Interview):
- 主诉： “你哪里不舒服？”（用患者自己的话）
- 现病史： “什么时候开始的？”“什么情况会加重或缓解？”“做过什么处理？”
- 关键问题： 对于危重症，直接问关键问题，如“你现在最难受的是什么？”“你觉得马上要死了吗？”
- 既往史/过敏史/用药史： 这是鉴别诊断的重要线索。
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“切” (Palpation/Measurement):
- 生命体征测量： 血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温，这是客观评估的基础。
- 体格检查： 快速查体，重点检查与主诉相关的部位。
第二步：初步诊断与鉴别诊断
在获得初步信息后,大脑开始飞速运转，形成一个或多个可能的诊断假设，急诊思维的特点是“宽泛鉴别，优先考虑致命性病因”。
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使用“VINDICATE”等记忆法进行鉴别诊断：
- Vascular (血管性)：心梗、中风、主动脉夹层
- Inflammatory (炎症性)：胰腺炎、脓毒症
- Neoplastic (肿瘤性)
- Degenerative (退行性)
- Intoxication (中毒性)
- Congenital (先天性)
- Autoimmune (自身免疫性)
- Traumatic (创伤性)
- Endocrine (内分泌性)
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牢记“致命五联征”（The Uncomfortable Truths）： 对于任何主诉，都要首先排除或确认以下五种可能迅速导致死亡的疾病：
- 感染/脓毒症
- 心血管事件（心梗、肺栓塞、主动脉夹层、严重心律失常）
- 神经系统急症（脑卒中、脑疝、癫痫持续状态）
- 代谢/内分泌危象（糖尿病酮症酸中毒、高渗高血糖状态、甲亢危象、肾上腺皮质功能不全）
- 创伤/大出血
第三步：优先处理与稳定
这是急诊思维最关键的一步,即“ABCDE”法则，这个法则提供了一个清晰的行动框架，确保优先处理最危及生命的问题。
- A - Airway (气道): 气道是第一位的，判断是否通畅，有无异物、舌后坠、喉头水肿，必要时进行仰头抬颏法、环甲膜穿刺、气管插管。
- B - Breathing (呼吸): 评估呼吸频率、深度、对称性，有无呼吸困难、紫绀、喘鸣，处理张力性气胸、血胸，给予吸氧。
- C - Circulation (循环): 评估血压、心率、毛细血管再充盈时间，判断有无休克（低血容量性、感染性、心源性等），建立静脉通路，快速补液，必要时输血或使用升压药。
- D - Disability (神经功能障碍/残疾): 快速评估神经系统功能，使用AVPU或GCS（格拉斯哥昏迷评分），A（清醒）、V（对声音有反应）、P（对疼痛有反应）、U（无反应），判断有无脑疝风险。
- E - Exposure/Environment (暴露与环境): 为全面查体，需要脱去患者衣物，但要注意保暖，防止患者失温，同时寻找有无皮疹、瘀斑、外伤等。
核心原则：在处理B的时候，必须确保A是通畅的；在处理C的时候，必须确保A和B是稳定的。
第四步：再评估与动态决策
急诊是一个动态变化的过程,一个看似稳定的患者可能在几分钟内恶化。持续再评估是急诊思维的生命线。
- 频率： 病情越重，评估频率越高，危重症患者可能需要每5-15分钟评估一次。
- 重复ABCDE流程，对比生命体征的变化趋势。
- 目的： 判断当前治疗措施是否有效，病情是否好转、稳定还是恶化，并据此调整诊疗方案。
第五步：诊断性检查与最终处置
在患者生命体征相对稳定后,可以进行更深入的检查以明确诊断，并安排后续治疗或转归。
- 检查选择： 选择有针对性的、能快速出结果的检查，如POCT（床旁即时检验）、血常规、生化、心肌酶、D-二聚体、心电图、影像学检查（X光、CT），避免“撒大网”式的检查。
- 处置决策：
- 收入专科病房（如心内、呼吸、神内）
- 收入急诊留观病房
- 离院（病情稳定，明确诊断，门诊随访）
- 转院（本院无法处理）
- 安宁疗护/临终关怀
急诊思维的关键原则
- 时间就是生命： 快速识别，果断处理，不要在非关键问题上犹豫不决。
- 二八定律： 80%的危重症可能由20%的常见病因引起，要抓住主要矛盾。
- 反向思维： 先想“什么会要了患者的命？”，再想“他/她得了什么病？”。
- 团队合作： 急诊不是一个人的战斗，与护士、技师、其他医生、上级医师保持高效沟通。
- 有效沟通： 向患者和家属解释病情时，要简洁、清晰、共情，告知风险和计划。
常见误区与陷阱
- “见树不见林”： 只关注患者的局部症状（如腹痛），而忽略了全身状况（如心率快、血压低，提示休克）。
- “先入为主”： 有了第一个诊断后，就不再考虑其他可能性，导致误诊。
- “检查依赖症”： 过分依赖化验和影像结果，而忽略了床旁的体格检查和病史询问。床旁评估是基石。
- “医疗文书陷阱”： 写病历花费过多时间，延误了患者的抢救，急诊记录应简洁、客观、突出重点。
- “忽视人文关怀”： 在紧张的抢救中，忘记了患者和家属的恐惧和焦虑，一句简单的安慰和解释，有时能起到意想不到的作用。
急诊思维模式是一种结构化、动态化、以患者安全为最高优先级的决策系统，它始于快速评估，经过鉴别诊断，核心是遵循ABCDE法则进行优先处理，并通过持续再评估来动态调整，最终完成从“救命”到“治病”的过渡。
掌握这种思维模式,需要大量的临床实践、刻意训练和复盘总结，它不仅适用于急诊医生，对于所有临床医生在面对急症时，都是一种宝贵的能力。
