社区护理 思维导图
中心主题：社区护理 - 以社区为中心的整体健康服务
核心理念与原则
- 定义与目标
- 定义：以社区为单位，以家庭为单位，以个人为对象，整合、协调和提供连续性、综合性、可及性的护理服务,促进和维护社区健康。
- 目标：
- 预防疾病：一级、二级、三级预防。
- 促进健康：提升整体生活质量和健康素养。
- 恢复健康：帮助患者康复,减少并发症。
- 减轻痛苦：提供安宁疗护和症状管理。
- 核心原则
- 以社区为导向：关注社区整体的健康需求和问题。
- 以家庭为单位：将家庭视为基本护理单元。
- 以人为中心：尊重个体需求、价值观和信仰。
- 连续性与协调性：提供无缝衔接的跨专业合作服务。
- 可及性与公平性：确保所有居民都能获得所需服务。
- 自主性与赋权：鼓励社区居民主动参与健康管理。
- 工作模式
- 公共卫生模式：关注群体健康和疾病预防。
- 临床护理模式：提供个体化的诊疗和护理。
- 个案管理：为复杂、多需求的个体/家庭提供长期、协调的照护。
- 家庭访视：深入家庭环境,提供个性化指导和支持。
服务对象与范围
- 服务对象
- 个人：各年龄段、不同健康状况的社区居民。
- 家庭：从新婚家庭、有婴幼儿家庭到空巢家庭等。
- 群体：社区内的特定人群（如慢性病患者、孕产妇、儿童、老年人、残疾人等）。
- 整个社区：评估社区整体健康状况,识别公共卫生问题。
- 服务范围 (按生命周期/人群划分)
- 妇幼保健
- 孕期保健、产后访视、新生儿访视
- 儿童健康体检、生长发育监测、计划免疫
- 计划生育咨询与指导
- 老年保健
- 慢性病管理（高血压、糖尿病等）
- 健康评估、功能维护
- 跌倒预防、认知症（如阿尔茨海默病）照护
- 安宁疗护/临终关怀
- 慢性病管理
- 高血压、糖尿病、心脏病、COPD等
- 用药指导、生活方式干预、自我管理教育
- 并发症预防与筛查
- 传染病防控
- 计划免疫接种
- 传染病监测、报告与流行病学调查
- 健康宣教（如结核病、艾滋病、流感等）
- 精神与心理健康
- 常见心理问题疏导（如焦虑、抑郁）
- 精神疾病患者的社区康复与支持
- 危机干预
- 康复护理
- 脑卒中、骨科术后等患者的居家康复
- 功能训练、辅助器具使用指导
- 学校/职业健康
- 学校卫生服务、学生常见病防治
- 职业健康咨询与安全教育
- 妇幼保健
工作内容与方法
- 护理程序
- 评估
- 个体/家庭评估：健康史、身体状况、心理社会状况、环境评估。
- 社区评估：社区人口学特征、环境资源、健康问题、文化习俗。
- 诊断
- 个体/家庭护理诊断：如“有跌倒的风险”、“知识缺乏”。
- 社区护理诊断：如“社区婴幼儿营养不良发生率高于平均水平”。
- 计划
- 制定个体化护理计划/社区健康项目计划。
- 设定预期目标（短期、长期）。
- 确定护理措施和资源。
- 实施
- 直接护理：注射、换药、康复训练等。
- 间接护理：健康教育、咨询、协调资源、个案管理。
- 社区干预：组织健康讲座、义诊、支持小组等。
- 评价
- 评价目标达成情况。
- 收集反馈,持续改进服务。
- 评估
- 核心技能
- 沟通与咨询技巧
- 健康教育与健康促进
- 家庭访视与居家护理技术
- 流行病学调查与分析
- 个案管理能力
- 跨专业团队协作能力
团队协作与资源
- 团队成员
- 核心成员：社区护士、全科医生。
- 合作成员：公卫医师、康复治疗师、营养师、心理咨询师、药剂师。
- 社会支持系统：社区工作者、志愿者、社工、居委会/村委会。
- 资源整合
- 医疗资源：医院、社区卫生服务中心/站。
- 公共卫生资源：疾控中心、妇幼保健院。
- 社会资源：养老院、日间照料中心、慈善机构、政府福利政策。
- 信息资源：健康档案、电子病历、公共卫生信息系统。
挑战与发展趋势
- 面临的挑战
- 人力资源不足：社区护士数量和专业能力有待提升。
- 服务对象需求多元化：慢性病、老龄化、精神健康问题日益突出。
- 政策与支付体系不完善：服务补偿机制有待健全。
- 居民健康素养不高：对社区护理的认知和利用不足。
- 信息孤岛：医疗信息共享不畅。
- 发展趋势
- “互联网+社区护理”：利用APP、可穿戴设备、远程医疗提升服务效率。
- 医养结合：将医疗护理与养老服务深度融合。
- 深化家庭医生签约服务：社区护士成为签约服务的重要力量。
- 聚焦“治未病”：从疾病治疗向健康管理前移。
- 专科化发展：培养老年护理、伤口造口、糖尿病专科等社区护理人才。
如何使用这份思维导图
- 系统性学习：按照这个框架,逐一填充每个节点的具体知识点和案例。
- 实践指导：在实际工作中，以导图为指引，确保评估、诊断、计划、实施、评价的完整流程。
- 问题分析：当遇到社区健康问题时，可以对照导图中的“服务范围”和“社区评估”部分进行分析。
- 复习备考：这是社区护理学非常全面的复习大纲,有助于构建知识体系。
希望这份思维导图对您有帮助！
